Pediatri Laboratuvar Test İstem ve Bilgilendirilmiş Onam Formu

Burtom Esentepe Tıbbi Tahlil Laboratuvarı

Bilgilendirilmiş Onam Formu

Açıklama: Bu form, sizin veya velisi/vasisi olduğunuz bireylerin Özel Burtom Tıbbi Tahlil Laboratuvarı’nın çalışma alanına giren konuları için numunelerin alınması, saklanması, çalışılması, değerlendirilmesi ve sonuçların size aktarımı ile ilgili olarak hazırlanmıştır. Yasal zorunluluk uyarınca, yapılacak testlerin sebep ve sonuçlarını bilmeniz, onay vermeniz gerekmektedir. Hastalıkların seyri ve sonuçları kişiden kişiye farklılık gösterebileceği gibi, inceleme sonuçlarının kesinliği ve tanı kriteri olabilme özellikleri de değişkenlik gösterebilir. Yapılacak testlerin hangi hastalıkların tanısına ya da taranmasına katkı sağlayacağı doktorunuz tarafından size açıklandığı kabul edilmektedir.

-Benim ve/veya velisi/vasisi olduğum bireyler için önerilen/uygulanan testler için numune türü ve alınma şekli, sonuçlanma süresi, tekrarlanma veya sonuç alamama riski vb. sonuçları hakkında en açık şekilde yazılı ve sözlü olarak aydınlatıldığımı,

-Durumumla ilgili olarak yapılacak tıbbi müdahale ve diğer çalışmaları kabul etmeme hakkımın olduğunu ancak benim ve/veya velisi/vasisi olduğum bireylerin hastalığının/sağlık durumunun saptanması açısından; bedenden numune alınması dâhil kurum içerisinde veya dış hizmet yoluyla yetkili diğer anlaşmalı laboratuvarlarda her türlü testi, uygulamayı hür iradem ve rızam ile peşinen kabul ettiğimi,

-Testler için numune alımının benim ve/veya velisi/vasisi olduğum bireylerin sağlığına zarar vermeyeceği konusunda bilgilendirildiğimi,

-Yapılan testlerin bilimsel ve/veya çevresel etkenler nedeniyle rapora esas teşkil edecek şekilde yeterli sonuç verememe veya yalancı pozitif/negatif sonuç verebilme olasılığının bulunduğunu, testlerin sonuç vermemesi halinde tekrarlanabileceğini, tekrar numune alınabileceğini, bu nedenle olabilecek gecikmeleri peşinen kabul ettiğimi ve testlerin tekrarlanmasına rıza göstereceğimi,

-Test sonuçlarının benim ve/veya ailem üzerinde psikolojik/sosyal/ekonomik ve diğer olumlu/olumsuz etkilerinin olabileceğini olasılıklı ya da oransal olarak verilen sonuçlarda az ihtimalin veya istisnanın gerçekleşmesi halinde dahi tüm sonuçlarını ve etkilerini peşinen kabul ettiğimi,

-Vücuttan numune alınırken, uygulama yapılan bölgede acı, ağrı, hemoraji vb. yan etkilerin görülebileceğini, bu tür rahatsızlıkların tıbbi müdahale sebebiyle doğal olduğunu bu nedenle doğabilecek sorunlara yönelik herhangi bir yakınmada bulunmayacağımı,

-Test sonuçlarını öğrenmeme hakkımın olduğunu; kendi sonuçlarımı öğrenmek istemesem de kalıtsal/bulaşıcı hastalıklar ve kamu yararının olduğu hallerde, kamu otoritelerinin ve ailenin diğer fertlerinin zamanında müdahale açısından bilgilendirilebileceğini, bu konuda doktor ve diğer personele yetki verildiğini,

-Sonuçlarımın tıbbın ve bilimin geliştirilmesi amacıyla yapılacak bilimsel araştırmalar haricinde hiçbir kişi, kurum ve kuruluş ile rızam olmadan paylaşılamayacağını, her koşulda gizli tutulacağını, ancak araştırma eğitim ya da test standardizasyonu, kalibrasyonu gibi amaçlarla ileride anonim olarak kullanılmak üzere laboratuvar tarafından saklanabileceğini ve kullanılabileceğini veya sonuç raporu hazırlandıktan sonra imha edileceğini,

-Talebim veya iznim halinde, benim ve/veya velisi/vasisi olduğum bireylerin yazılı test sonuçlarının üçüncü şahıslara verilebileceğini,
-Bana ve/veya velisi/vasisi olduğum bireylere ait sonuçları test talebinde bulunduğu kurum veya doktor aracılığı ile alabileceğimi,

-Yukarıda belirtilen durumlar dışında konuyla ilgili olarak sorduğum tüm sorulara cevap verildiğini ve aydınlatma görevinin yerine getirildiğini ve maddi-manevi hiçbir tehdit veya baskı altında olmadan ve bana ait sorumlulukların bilincinde olarak yapılacak laboratuvar hizmetlerini talep ve kabul ettiğimi ve test çalışılmalarının yapılmasına izin verdiğimi kabul ve beyan ederim.

Islak İmzalı Formu İndirmek İçin Tıklayınız. Yükleyeceğiniz dosyanın tarafımızca okunabilir olmasına dikkat ediniz.

Doldurmuş Olduğunuz Islak İmzalı Dosyayı Ekleyin:

“Veri sorumlusu sıfatıyla “Burtom Özel Sağlık Tesisleri A.Ş.” olarak işbu Aydınlatılmış Onam Formu ile topladığımız kişisel verileriniz 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) ve yürürlükte bulunan ilgili mevzuat çerçevesinde; faaliyetlerin mevzuata uygun yürütülmesi ve sözleşme süreçlerinin yürütülmesi amaçlarıyla sınırlı olarak işlenecek, yetkili kamu kurum ve kuruluşları, tedarikçiler, gerçek veya özel kişilere vb. sınırlı olarak paylaşılacaktır. Kişisel verileriniz söz konusu işleme faaliyetleri sırasında KVKK ve sair ilgili mevzuatın öngördüğü süreler saklı kalmak kaydıyla, işleme amacının gerektirdiği süre boyunca saklanacaktır. Söz konusu işleme faaliyetlerine ve KVKK’nın 11’inci maddesinde sayılan haklarınıza ilişkin ayrıntılı bilgiye www.burtom.com yer alan KVKK Aydınlatma Metni üzerinden ulaşabilirsiniz.

Kayıt işlemleri sırasında verdiğim kişisel veri ve iletişim bilgilerim, BURTOM ÖZEL SAĞLIK TESİSLERİ ANONİM ŞİRKETİ ("BURTOM") ve Burtom Sağlık Grubu'nun ve bağlı şirketlerinin (hepsi birlikte " Burtom Sağlık Grubu " olarak anılacaktır.) tarafından sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında Aydınlatma Metni'nde verilen amaçlarla sınırlı olarak işlemesine, kayıt altına alınmasına ve muahafaza edilmesine aynı zamanda hizmet ilişkisi içerisinde olduğu üçüncü kişiler ile paylaşılmasına muvafakat ediyor ve onay veriyorum.

Ben aksini bildirmedikçe her türlü pazarlama faaliyetleri, kampanyalar, reklamlar, lansmanlar, anketler, çekilişler, indirimler, promosyonlar, özel fırsatlar, tanıtım, açılış, davet, etkinlik ve iletişim çalışmaları ile ilgili olarak tarafıma ve/veya adına işlem gerçekleştirdiğim velisi/vasisi bulunduğum kişilere Burtom Sağlık Grubu tarafından SMS, E-Posta ve Arama yolları ile ulaşılmasına ve gönderilmesine hiçbir baskı altında kalmaksızın açıkça onay verdiğimi beyan ederim.